Документ на лечение

- На что дает право полис ОМС?

- Полис ОМС получают в страховой медицинской организации. Перечень действующих на территории региона страховых медицинских организаций также есть на сайте Фонда. У нас в области 3 страховых компании оказывают услуги медицинского страхования.

Это «Медика-Томск (http://www.medica.tomsk.ru),

филиал страховой компании «МАКС-М» (http://www.makcm.ru/geo/tomskaya),

томский филиал «СОГАЗ-Мед» (http://sogaz-med.ru).

Для того, чтобы получить полис ОМС, надо обратиться в страховую компанию и заполнить заявление установленной формы. При себе необходимо иметь паспорт и СНИЛС, т.е свидетельство пенсионного страхования. Это занимает немного времени, но с получением полиса ОМС вы гарантированно имеете право на бесплатное медицинское обслуживание.

- Если нет полиса ОМС – больному откажут в медицинской помощи?

- В соответствии с законодательством, гражданин обязан предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении в больницу. Исключение – состояние, угрожающее жизни или здоровью человека. В таком случае экстренная  или неотложная медицинская помощь оказывается без полиса ОМС. Это правило касается, в первую очередь, врачей скорой помощи. При этом не имеет значения гражданин ты России или нет.

- Существует ли порядок получения бесплатной медицинской помощи?

- Да.  При обращении за медпомощью в регистратуре поликлиники вам дадут талон или  запишут на прием к врачу. Это будет участковый врач - терапевт, который на приеме определит необходимость консультации узких специалистов и даст вам направление к ним. Узкие специалисты, в медицинском понимании этого слова, это врачи, специализирующиеся на одном конкретном направлении. Это неврологи, хирурги, эндокринологи, офтальмологи и другие. Кроме того в поликлиниках  и больницах для пациентов оказываются различные диагностические услуги: УЗИ, МРТ (магнитно-резонансная томография), рентген и лабораторные услуги: анализ крови и другие. Чтобы получить в лечебно-профилактических учреждениях услуги бесплатно необходимо иметь направление от врача. Пациент должен четко знать – все, что делается по направлению врача – бесплатно. Без направления врача медицинские услуги в плановом порядке оказываются платно.

- Действует ли при томском Фонде ОМС прямая линия по защите прав застрахованных?

- В Фонде это номер телефона 418-044. Также в каждой страховой компании работает бесплатная горячая линия, где вам ответят на все вопросы и помогут с решением проблем.

В частном порядке

 - Что входит в перечень бесплатных медицинских услуг?

- В ОМС это все виды медицинской помощи кроме дорогостоящей высокотехнологичной помощи, которая оказывается по квотам и финансируется из федерального бюджета. При этом, ежегодно перечень бесплатных медицинских услуг увеличивается. Уже сегодня доступны некоторые виды дорогостоящих исследований, что ранее были доступны только по федеральным квотам.

- Какие виды медицинской помощи можно получить только за деньги?

- Это косметические процедуры и операции, медицинская помощь, оказываемая  анонимно (когда пациент хочет остаться неизвестным и не предъявляет полис), если больной не гражданин России, у него нет полиса ОМС, поэтому ему приходится платить. Кроме этого, в стационарах оплачивается повышенная комфортность: отдельная палата (например, в роддоме в коммерческом отделении), отдельный сестринский пост без медицинских показаний. Еще это касается зубопротезирования – эта услуга в систему ОМС пока не входит.

- Много ли частных клиник входят в систему ОМС?

- На данном этапе это тридцать пять частных клиник Томской области. Их список есть на сайте Фонда. Есть частные клиники, которые оказывают медицинскую помощь только в экстренных случаях, есть те, которые ведут плановый прием пациентов, есть и частные клиники, работающие в системе ОМС, оказывающие стационарную медицинскую помощь.

- Есть ли федеральные учреждения, которые оказывают медицинские услуги по полису ОМС?

- Клиники СибГМУ, НИИ онкологии, НИИ фармакологии, НИИ кардиологии, НИИ медицинской генетики, НИИ курортологии  и т.д. – все они  оказывают ту или иную медицинскую помощь в системе ОМС.

Четкие правила игры

- Есть ли у пациента право выбора медицинского учреждения?

- Действительно, застрахованный гражданин имеет право один раз в году выбирать медицинскую организацию, где желает получать медицинскую помощь. Критерии выбора могут быть разные: удобно по месту жительства или просто нравятся врачи, работающие в учреждении. Это личное дело каждого пациента. Только нужно учитывать территориальную удаленность поликлиники от дома. С другого конца города врач на дом не поедет. И чаще всего именно по этой причине главные врачи отказывают пациентам в прикреплении. Вы можете настоять на прикреплении, либо обратиться в страховую компанию за защитой своего права. 

- Есть ли какая – то статистика, сколько человек прошли МРТ бесплатно, и что делать человеку, если ему отказывают?

- С августа 2011 года некоторые дорогостоящие виды исследований, такие как МРТ, компьютерная томография (КТ), сцинтиграфия  вошли в систему обязательного медицинского страхования. Только в 2013 году по направлениям амбулаторно-поликлинических учреждений выполнено около семи тысяч дорогостоящих исследований. В стационарах выполнено исследований еще больше. Всем больным с подозрением на инсульт стопроцентно показана и проводится компьютерная томография. Это то, что касается областного центра. В районах области с этим вопросом несколько сложнее в плане доступности. Сегодня, в рамках программы модернизации здравоохранения, открыты межрайонные центры по оказанию помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Это Колпашево, Асино и Стрежевой. При первых признаках инфаркта или инсульта люди с районов области госпитализируются либо в межрайонные центры либо в Инсультный центр на базе областной клинической больницы.

- А если участковый врач не выписывает направление на дорогостоящее исследование?

- Если участковый врач вам рекомендует пройти томографию, но при этом не дает направление, попросите его сделать об этом запись в амбулаторной карте. С этой картой пройдите на прием к заместителю главного врача. При наличии рекомендаций лечащего врача вам обязаны выдать направление на бесплатное получение дорогостоящих видов исследований, которые входят в систему ОМС. В том случае, если вопрос не решается на уровне заместителей или даже самого главного врача – звоните в страховую компанию. В принципе, в любой затруднительной ситуации – звоните страховщикам. Бывает, что люди самостоятельно оплачивают медицинские услуги, которые им положены по закону бесплатно, а потом звонят в страховую компанию и пытаются компенсировать затраты. Совет здесь один – звоните страховщикам до того как вы заплатите.

Защита пациента

 - Кто защитит пациента в случае некачественного обслуживания?

- Это входит в обязанности территориального фонда ОМС и страховых компаний, которые  проводят экспертизу качества оказания  медицинской помощи. Так, в стационарном учреждении на выбор берется, к примеру, каждая восьмая история болезни. Эксперты качества медицинской помощи  - это врачи, имеющие  как минимум 10 летний стаж работы по специальности и специальную подготовку по ОМС - тщательно анализируют ее и дают оценку качества оказания медицинской помощи. В случае выявления дефектов и недостатков в оказании медицинской помощи эксперты пишут представление и больнице предъявляются штрафные санкции. Такие экспертизы проводятся как методом случайной выборки, так и по жалобам застрахованным.

- Сколько составляет размер штрафа?

- Размер финансовых санкций может составить от 10 до 100% от стоимости  случая. Только за прошлый год было применено финансовых санкций  на сумму почти 27 миллионов рублей.

- Часто люди жалуются, что участковые врачи не выписывают направления к узким специалистам или на диагностические исследования. Мотивируют это тем, что в лечебно-профилактических учреждениях нет финансов оплачивать консультационные или диагностические услуги. Это так?

В прошлом году мы направили на оказание бесплатной медицинской помощи более 10 миллиардов рублей. В этом году утвержден бюджет фонда в 11 миллиардов рублей. Для сравнения: еще пять лет назад в томские лечебно-профилактические учреждения и стационары было направлено только 4,2 миллиарда рублей. Вся медпомощь по направлению лечащего врача – бесплатная. Прием врачей-специалистов и проведение диагностических инструментальных и лабораторных исследований осуществляется в срок не более 10 рабочих дней.  Диагностические исследования, назначенные врачом,  обеспечиваются расходными материалами. Главное, что должен делать пациент – четко знать свои права и требовать их исполнения. За защитой прав необходимо обратиться в администрацию поликлиники или позвонить в свою страховую компанию. Если человек не знает страховую компанию, ее можно узнать в Фонде по телефону горячей линии 418-044.

Татьяна Чуржакова, Евгений Шулепов, корреспонденты Агентства Взаимопомощи "Обыкновенное чудо"